La cartella clinica è essenziale strumento per consentire al paziente di avere adeguata e doverosa informazione in merito al suo stato di salute, alla diagnosi, alla cura della sua malattia, in maniera da permettergli scelte consapevoli, sicché questa deve essere chiara, leggibile e contenere tutte le informazioni indispensabili, ed è inoltre una documento nessenziale nei giudizi di responsabilità per colpa medica. La Corte di Cassazione ha quindi ricordato che una cartella clinica incompleta fa scattare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico. Con sentenza depositata l’8 nomembre 2016 n. 22639 ha infatti deciso che se il comportamento è in astratto idonea a provocare il danno, i difetti della cartella clinica possono fare presumere la sua resposabilità. Infatti le lacune della cartella clinica non possono gravare su chi ha diritto alla prestazione sanitaria, costituendo obbligo del sanitario tenerla in modo adeguato.
Quindi, scrive la Corte, per provare il nesso causale tra la condotta del medico e il danno lamentato, si può far ricorso alle presunzioni, dal momento che è la stessa parte accusata di essere responsabile che ha provocato l’impedimento della prova.
La sentenza della Corte è in linea con precedenti su tale materia, che già pochi mesi prima (sentenza 31/03/2016 n. 6209), aveva già osservato che la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può tradursi, sul piano processuale, in un pregiudizio per il paziente e che è anzi consentito il ricorso alle presunzioni “in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato”; tali principi, scrive la Corte, costituiscono espressione del principio della “vicinanza alla prova” nel quadro della distribuzione degli oneri probatori e assumono speciale pregnanza in quanto sono destinati a operare non soltanto ai fini della valutazione della condotta del sanitario (ossia dell’accertamento della colpa), ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la condotta medica e le conseguenze dannose subite dal paziente.
Pertanto l’imperfetta o mancata compilazione della cartella clinica non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente.
E’ fondamentale, da parte del medico, la corretta tenuta della cartella clinica, in modo completo e non lacunoso, al fine di evitare la presunzione del nesso causale in suo sfavore, in un eventuale giudizio promosso dal paziente nei suoi confronti e teso a ottenere il risarcimento del danno dallo stesso lamentato.
Peraltro verso va ricordato che ogni modifica correzione o aggiunta ex post al il contenuto della cartella clinica costituisce reato di falso materiale in atto pubblico, poiché la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica ha natura di atto pubblico e adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti.
Pertanto, mentre è fondamentale per il medico compilare la cartella clinica con la massima attenzione e diligenza, è altrettante raccomandabile al paziente che ha subito danni per responsabilità del medico o della struttura sanitaria, di richiedere immediatamente copia integrale della cartella clinica, e di sottoporla all’analisi dell’avvocato e del medico legale per una corretta valutazione dei fatti.
Come richiedere copia della cartella clinica:
L’apposita richiesta può essere presentata dal paziente presso l’archivio centrale della struttura sanitaria, indicando le proprie generalità e riferimenti e allegando fotocopia del documento di riconoscimento. Può richiedere la copia della cartella clinica anche una persona diversa dal diretto interessato, presentando una delega del paziente e una fotocopia di un documento di riconoscimento sia paziente che del delegato.
Se il paziente è minorenne è legittimato a richiedere copia della cartella clinica l’esercente la patria potestà munito di un valido documento di riconoscimento e uno stato di famiglia (o relativa autocertificazione dello stato di famiglia).
Per le persone dichiarate incapaci di intendere e volere deve essere presentata la dichiarazione di nomina come tutore, curatore, amministratore di sostegno rilasciata dal tribunale.
In caso di decesso dell’assistito, l’erede, sarà necessario presentare una dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante lo stato di erede o di delegato degli altri eredi.
La cartella clinica può essere anche richiesta dai medici, per finalità scientifiche e statistiche e a condizione che la persona malata abbia fornito il proprio consenso al trattamento dei dati, dall’Autorità giudiziaria, dagli enti previdenziali e dal Servizio Sanitario Nazionale.
L’Ufficio Legale di AECI assiste i soci nell’accertamento del danno derivante da responsabilità medica e nelle azioni per il giusto risarcimento dei danni da malasanità, senza nessun anticipo di spese.
